汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法知識庫

2024年1月1日起適用

1.1 參保與征繳

1.1.1 參保范圍

（一）具有汕頭市戶籍，且不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的城鄉(xiāng)居民。 （二）在我市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生。 （三）不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的本市居住證持有人。 （四）已在本市參保的外來務(wù)工人員其共同生活的學(xué)齡前子女。

1.1.2?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2024年度我市居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/人/年。 經(jīng)（民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門）認(rèn)定符合條件的困難居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由政府給予全額資助。

1.1.3?參保登記時間

每年9月1日至12月10日。

1.1.4中途參保

（一）下列居民可以在當(dāng)年度或者辦理相關(guān)手續(xù)的3個月內(nèi)辦理中途參保，繳納剩余月份的保險費(fèi)，并在保險費(fèi)對應(yīng)的待遇享受期內(nèi)享受相應(yīng)待遇。 1、困難居民（包括收入型貧困困難居民和支出型貧困困難居民）； 2、新入（遷入）本市戶籍人員； 3、中途轉(zhuǎn)入本市就讀的在校學(xué)生或者當(dāng)年度畢業(yè)的本市戶籍大中專院校學(xué)生； 4、終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的本市戶籍人員； 5、本市戶籍的退役士兵； 6、本市戶籍刑滿釋放人員； （二）已連續(xù)2年以上參加我市基本醫(yī)療保險，因各種原因中斷繳費(fèi)且停保時間不超過一個年度的，可辦理中途參保。 （三）新生兒出生6個月內(nèi)可辦理中途參保。

1.1.5醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及待遇銜接

（一）居民醫(yī)保制度內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù) 非就業(yè)人員參加居民醫(yī)保后，因戶籍或常住地變動需跨市流動，原則上當(dāng)年度在轉(zhuǎn)入地不再辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，可按規(guī)定參加轉(zhuǎn)入地下一年度居民醫(yī)保。 （二）職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？缰贫绒D(zhuǎn)移接續(xù) 職工醫(yī)保參保人員跨市流動后未重新就業(yè)的，按規(guī)定參加轉(zhuǎn)入地居民醫(yī)保，可辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。 參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

1.2 待遇保障時間

參保人在規(guī)定時間內(nèi)繳納下一年度保險費(fèi)的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。參保人年度中途辦理參保手續(xù)的，自繳納保險費(fèi)的當(dāng)月1日至當(dāng)年12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。 新生兒在出生當(dāng)年度或出生6個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)，方可享受基本醫(yī)療保障待遇。新生兒出生當(dāng)年度內(nèi)隨母享受待遇政策不再執(zhí)行。其中，新生兒在出生6個月內(nèi)辦妥參保繳費(fèi)手續(xù)的，其待遇可追溯至出生之日。

1.2.1?普通門診

（一）報銷范圍 符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。 （二）就醫(yī)管理規(guī)定 1、參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，可選擇3家作為其普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中應(yīng)有1家為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即一級及以下）。 2、辦妥異地長期居住人員備案手續(xù)的，可在就醫(yī)地選定2家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 3、辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，可選定所轉(zhuǎn)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 4、臨時異地就醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)地選定1家提供聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 5、除急診和搶救外，參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。 （三）報銷比例及限額 表1-1 ?汕頭市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報銷比例及支付限額表

醫(yī)院 級別	報銷比例				支付限額（元）
	本市	異地長期居住人員	轉(zhuǎn)診人員或因急診搶救	其他臨時異地就醫(yī)情形	每月支付限額	年度支付限額
一級及以下	70%	70%	62%	55%	100	計算標(biāo)準(zhǔn)	2024年支付限額
二級及以上	60%	60%	52%	50%		本市上上年度城鄉(xiāng)居民年可支配收入的1.5%	490
備注：1.普通門診統(tǒng)籌支付限額限本人使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。年度支付限額每年進(jìn)行調(diào)整并公布。 2.異地就醫(yī)需辦妥相應(yīng)類型備案手續(xù)且在備案有效期內(nèi)方可享受待遇。

1.2.2門診特定病種

（一）備案及待遇享受 參保人患門診特定病種的，從辦妥備案手續(xù)的當(dāng)日即可待遇。參保人患有門診特定病種并已辦妥門診特定病種認(rèn)定手續(xù)的，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不設(shè)起付線，按表1-2的報銷比例、報銷限額以及待遇有效期享受門診特定病種待遇。 參保人同時認(rèn)定多種門診特定病種的，醫(yī)療保險基金支付比例按所認(rèn)定病種中最高的一種核定，同類病種的支付限額按額度最高的兩個病種疊加（明確不予疊加的除外）。 在病種有效期內(nèi)，Ⅱ類門特病種當(dāng)月限額未使用完的，可跨月結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)。Ⅰ類門特病種報銷限額當(dāng)月清零，不實(shí)行跨月結(jié)轉(zhuǎn)政策。 （二）異地診治門特病種管理 備案有效期內(nèi)的異地長期居住人員在備案就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視同在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案的參保人，備案有效期內(nèi)在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因急診、搶救需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例比本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降8個百分點(diǎn)，臨時異地就醫(yī)人員支付比例比在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降15個百分點(diǎn)，支付限額均不變。 表1-2 ?汕頭市基本醫(yī)療保險門特病種待遇表

序號	分類	病種	統(tǒng)籌基金支付比例	統(tǒng)籌基金最高支付限額 （元/月）	大病支付	待遇享受有效期	備注
								1	I類	惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）	75%	不單獨(dú)設(shè)立支付限額	合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分納入大病保險支付范圍	2年	與序號2、42病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
2	惡性腫瘤（放療）	2年	與序號1、42病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
3	血友病	長期
4	再生障礙性貧血	2年
5	骨髓纖維化	2年
6	骨髓增生異常綜合癥	2年
7	地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	長期
8	C型尼曼匹克病	長期
9	肢端肥大癥	2年
10	多發(fā)性硬化	2年
11	強(qiáng)直性脊柱炎	長期
12	濕性年齡相關(guān)性黃斑變性	2年
13	糖尿病黃斑水腫	2年
14	脈絡(luò)膜新生血管	2年
15	視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫	2年
16	慢性腎功能不全（血透治療）	6000	2年	與序號17、33病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
17	慢性腎功能不全（腹透治療）	6000	2年	與序號16、33病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
18	肺動脈高壓	6000	長期
19	丙型肝炎（HCV RNA陽性）	2500	6個月
20	II類	腎臟移植術(shù)后抗排異治療	75%	4000	限額內(nèi)個人自付部分納入大病保險支付范圍	2年
21		肝臟移植術(shù)后抗排異治療		4000		2年
22		造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療		4000		2年
23		心臟移植術(shù)后抗排異治療		4000		2年
24		肺臟移植術(shù)后抗排異治療		4000		2年
25		精神分裂癥		1000		長期	序號25-30病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
26		分裂情感性精神病		1000		長期
27		持久妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）		1000		長期
28		雙向（情感）障礙		1000		長期
29		癲癇所致精神障礙		1000		長期
30		精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙		1000		長期
31		耐多藥肺結(jié)核		1000		2年	與32號病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
32	II類	活動性肺結(jié)核	70%	1000	限額內(nèi)個人自付部分納入大病保險支付范圍	1年	與31號病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
33		慢性腎功能不全（非透析治療）		1000		長期	與序號16、17病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
34		慢性阻塞性肺疾病		1000		長期
35		系統(tǒng)性紅斑狼瘡		1000		長期
36		肝硬化（失代償期）		1000		長期
37		尿崩癥		1000		3年
38		類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎		1000		長期
39		腦血管疾病后遺癥		400		長期	序號39-41病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
40		腦腫瘤手術(shù)后遺癥		400		長期
41		腦外傷后遺癥		400		長期
42		惡性腫瘤（非放化療）		300		2年	與序號1、2病種同時認(rèn)證的，限額不予疊加
43		糖尿病		300		長期
44		高血壓病		300		長期
45		冠心病		300		長期
46		慢性心功能不全		300		長期
47		帕金森病		300		長期
48		艾滋病		300		長期
49		慢性乙型肝炎		300		2年
50		癲癇		300		長期
51		支氣管哮喘		300		長期
52		銀屑病		300		長期
53		克羅恩病		300		長期
54		潰瘍性結(jié)腸炎		300		長期
55		新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療	按國家和省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行			3個月

1.2.3 住院

參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，詳見下表： 表1-3 ?汕頭市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇表

醫(yī)院級別	本市醫(yī)院			市外醫(yī)院			門（急）診搶救期間死亡			非因急診（癥）搶救至本市非定點(diǎn)及市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
	起付標(biāo)準(zhǔn)（元）		報銷比例	起付 標(biāo)準(zhǔn) （元）	已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、因急診搶救需要	其他臨時異地就醫(yī)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	起付 標(biāo)準(zhǔn) （元）	本地醫(yī)院	市外醫(yī)院
	定點(diǎn)醫(yī)院	因急診（癥）搶救至非定點(diǎn)醫(yī)院
											報銷比例		報銷比例
											三級 醫(yī)院	1000	1000	70%	1000	62%	55%	/	70%	62%	不予 報銷
					二級 醫(yī)院	400		80%	72%		65%	80%		72%
一級 醫(yī)院	200	90%	82%	75%	90%	82%

參保人已辦理異地長期居住人員備案手續(xù)在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，視同在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形支付。 參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救后在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)為入院的，其住院前急診搶救費(fèi)用（指參保人住院前因病情危重需立即搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）與住院期間醫(yī)療費(fèi)用合并計算，按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

1.2.4?生育保障待遇

我市居民參保人生育可享受以下待遇： 表1-4 ?汕頭市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育相關(guān)費(fèi)用待遇表

費(fèi)用類型		居民醫(yī)保參保人
產(chǎn)前檢查	報銷比例	70%
	支付限額	1500元
門診施行計劃生育手術(shù)	報銷比例	70%
	支付限額	計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
住院生育	報銷比例	按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
	支付限額	計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
備注：符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用范圍包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查化驗(yàn)及檢查項(xiàng)目費(fèi)用（含當(dāng)次就診門診診查費(fèi)）

1、異地生育費(fèi)用待遇保障。 居民參保人辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的有效期內(nèi)，在備案就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，視同在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 居民參保人辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的有效期內(nèi)，在所轉(zhuǎn)診就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因急診搶救需要在異地機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，支付比例比本市相應(yīng)級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降8個百分點(diǎn)。 居民參保人臨時異地就醫(yī)，在異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，支付比例比本市相應(yīng)級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降15個百分點(diǎn)。 2、生育費(fèi)用待遇計入居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，按規(guī)定由居民個人自付部分納入大病保險支付范圍。

1.2.5?年度累計最高支付限額

一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用）根據(jù)參保人當(dāng)前實(shí)際連續(xù)參保繳費(fèi)時間確定，每年由醫(yī)療保障行政部門按表1-5規(guī)則計算并取整公布： 表1-5 ?汕頭市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額

連續(xù)參保繳費(fèi)時間	年度累計最高支付限額	2024年
12個月以內(nèi)	本市上上年度居民年人均可支配收入的4倍	13萬
超過12個月	本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍	26萬

1.2.6?大病保險待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇外還可按規(guī)定享受大病保險待遇，不需另行繳納費(fèi)用，享受待遇的時間與享受基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。 表1-6 ?汕頭市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人大病保險待遇表

參保人員類別	起付線（元）	報銷比例			年度累計最高支付限額（元）
		個人自付部分累計超過起標(biāo)準(zhǔn)至10萬元以內(nèi)的部分	個人自付部分累計超過10萬元至20萬元以內(nèi)的部分	個人自付部分累計超過20萬元的部分
特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童	2400	80%	90%	95%	不設(shè)年度最高支付限額
最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口	3600	70%	80%	85%
其他居民醫(yī)保參保人	12000	60%	70%	75%	50萬
就 醫(yī) 情 形	本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、辦妥轉(zhuǎn)診或常住異地備案手續(xù)在備案就醫(yī)地就醫(yī)、因急診搶救在本統(tǒng)籌區(qū)外住院就醫(yī)
備 ?注	其他異地就醫(yī)情形報銷比例下調(diào)20個百分點(diǎn)。